O home care significa fornecer para o paciente que está em casa o mesmo tratamento que ele receberia caso estivesse no hospital.

A prescrição do tratamento “home care” acontece quando o paciente, com quadro clínico estabilizado, recebe alta do hospital, mas necessita, ainda, de diversos cuidados médicos ou multidisciplinares em seu domicílio.

O que normalmente ocorre em casos mais complexos onde o paciente necessita, por exemplo, de aparelhos para respirar, para alimentar-se ou até mesmo realizar as necessidades fisiológicas. 

Há, também, a possibilidade de realização do tratamento domiciliar em situações mais simples, como, por exemplo, quando o paciente necessita de tratamento com fonoaudióloga, fisioterapeuta, mas não possui condições de deslocar-se até os locais de pronto atendimento.

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A negativa do home care é conduta abusiva do plano de saúde?

Ainda que, costumeiramente, os planos de saúde neguem pedidos de home care com a justificativa de que a modalidade de atendimento domiciliar não estaria no rol da ANS ou que há cláusula contratual expressa proibindo o home care, essa conduta do plano de saúde é considerada INDEVIDA pela JUSTIÇA.

É considerada abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar.

Além disso, o Poder Judiciário considera que o serviço de home care constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto. Em outras palavras, é uma etapa do tratamento. 

Daí os motivos de ser considerada abusiva a negativa de cobertura de tratamento domiciliar pelos planos de saúde.

Inclusive, em caso de recusa indevida no fornecimento do home care, o plano de saúde poderá ser CONDENADO a pagar indenização por DANOS MORAIS ao paciente que teve seu direito negado. 

O plano de saúde pode ser obrigado a custear o home care mesmo que isso não conste expressamente do rol de serviços previsto no contrato? Mesmo que exista cláusula no contrato proibindo o home care?

Ainda que, em contrato de plano de saúde, exista cláusula que vede de forma absoluta o custeio do serviço de home care, a operadora do plano será obrigada a custeá-lo em substituição à internação hospitalar contratualmente prevista, desde que cumpridos os seguintes requisitos:

1) tenha havido indicação desse tratamento pelo médico assistente;

2) exista real necessidade do atendimento domiciliar, com verificação do quadro clínico do paciente;

3) a residência possua condições estruturais para fazer o tratamento domiciliar;

4) haja solicitação da família do paciente;

5) o paciente concorde com o tratamento domiciliar;

6) não ocorra uma afetação do equilíbrio contratual em prejuízo do plano de saúde (exemplo em que haveria um desequilíbrio: nos casos em que o custo do atendimento domiciliar por dia supera a despesa diária em hospital).

O que o paciente deve fazer se teve seu direito ao home care negado?

Após a negativa do plano de saúde em custear o home care, o paciente deve procurar um advogado especializado em Direito da Saúde para acionar o Poder Judiciário, de modo a obrigar o plano de saúde a fornecer o tratamento. 

Para isso, é de suma importância a apresentação de documento detalhado que comprove a indicação do home care e outras particularidades pelo médico, pois, preenchidos os requisitos expostos acima, não há por que o plano de saúde se negar a custear o tratamento, sob pena de ter sua conduta julgada como ilícita e abusiva.

Assim, se você ou algum familiar está precisando de home care e possui alguma dúvida sobre o direito ao tratamento, entre em contato com um dos nossos advogados especializados em Direito da Saúde. Nossa equipe terá prazer em te auxiliar, pois SUA saúde, é NOSSA vida!